Karta Personalna Cudzoziemca - ver. 3

Dane identyfikacyjne

1. Nazwisko / Surname / Прізвище: *

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Попереднє прізвище:

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Ім'я (імена): *

4. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Попереднє Ім'я (імена):

5. Imię ojca / Father’s name / Батькове ім'я *

6. Imię matki / Mother’s name / Ім'я матері: *

7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Дівоче прізвище матері: *

9. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number / Номер PESEL (якщо є):

11. Państwo urodzenia / Country of birth / Країна народження: *

8. Data urodzenia / Date of birth / Дата народження: *

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Місце народження (місто): *

12. Płeć / Sex / Cтать:*

Kobieta / жінка

Mężczyzna / чоловік

13. Obywatelstwo / Citizenship / Громадянство:

15. Wykształcenie / Education / Освіта: *

17. Kolor oczu / Colour of eyes / Колір очей: *

14. Stan cywilny / Marital status / Сімейний стан: *

16. Wzrost / Height / Pіст: *

Adres zamieszkania w Polsce / Адреса проживання в Польщі

20. Województwo / Voivodship / Воеводство: *

22. Miejscowość / Town (city) / Населенный пункт: *

24. Numer domu / House number / Номер дома: *

26. Ostatni Twój przyjazd do Polski / The last arrival to Poland / Ваш останній візит до Польщі *

21. Kod pocztowy / Postal code / Почтовый индекс: *

23. Ulica / Street / Rue / Улица:

25. Numer mieszkania / Apartment number / Номер квартиры:

Karalność w Polsce / Караність у Польщі

27. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?*

Nie

Tak

28. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?**

Nie

Tak

Dane kontaktowe

18. Polski numer telefonu / Polish telephone number / Польський номер телефону: *

19. Adres e-mail / Адреса електронної пошти *

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *

Zgoda na przetwarzanie przesyłanych danych osobowych zgodnie z regulaminem strony

Wyślij dane