Dane identyfikacyjne

1. Nazwisko / Surname / Прізвище: *

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Попереднє прізвище:

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Імя (імена): *

4. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Попереднє Імя (імена):

5. Imię ojca / Father’s name / Батькове імя *

6. Imię matki / Mother’s name / Імя матері: *

7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Дівоче прізвище матері: *

9. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number / Номер PESEL (якщо є):

11. Państwo urodzenia / Country of birth / Країна народження: *

8. Data urodzenia / Date of birth / Дата народження: *

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Місце народження (місто): *

12. Płeć / Sex / Cтать:*

Kobieta / жінка

Mężczyzna / чоловік

13. Obywatelstwo / Citizenship / Громадянство:

15. Wykształcenie / Education / Освіта: *

17. Kolor oczu / Colour of eyes / Колір очей: *

14. Stan cywilny / Marital status / Сімейний стан: *

16. Wzrost / Height / Pіст: *

Adres zamieszkania w Polsce / Адреса проживання в Польщі

20. Województwo / Voivodship / Воеводство: *

22. Miejscowość / Town (city) / Населенный пункт: *

24. Numer domu / House number / Номер дома: *

26. Ostatni Twój przyjazd do Polski / The last arrival to Poland / Ваш останній візит до Польщі *

21. Kod pocztowy / Postal code / Почтовый индекс: *

23. Ulica / Street / Rue / Улица:

25. Numer mieszkania / Apartment number / Номер квартиры:

Adres zamieszkania w kraju pochodzenia / Адреса проживання в країні походження

Podaj pełny adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica, rejon, obwód) / Вкажіть повну адресу (поштовий індекс, населений пункт, вулиця, номер будинку, район, область)

Karalność w Polsce / Караність у Польщі

27. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?*

Nie

Tak

28. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?**

Nie

Tak

Dane kontaktowe

18. Polski numer telefonu / Polish telephone number / Польський номер телефону: *

19. Adres e-mail / Адреса електронної пошти *

Czy posiadasz Profil Zaufany*

TAK

NIE

Jak założyć Profil Zaufany.

Jeżeli nie posiadają Państwo Profilu Zaufanego, sugerujemy jego założenie, ponieważ będzie on niezbędny do składania wniosków oraz podpisywania dokumentów elektronicznych.

Profil Zaufany można założyć pod adresem: gov.pl – Profil Zaufany

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *

Zgoda na przetwarzanie przesyłanych danych osobowych zgodnie z regulaminem strony

Wyślij dane

Karta Personalna Cudzoziemca - ver. 3