Karta Personalna Cudzoziemca - ver. 2

Dane identyfikacyjne

1. Nazwisko / Surname / Nom / Прізвище: *

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Попереднє прізвище:

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Ім'я (імена): *

4. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) / Попереднє Ім'я (імена):

5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Батькове ім'я *

6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Ім'я матері: *

7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Дівоче прізвище матері: *

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата народження: *

9. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (якщо є):

10. Płeć / Sex / Sexe / Cтать:*

K - kobieta / жінка

M - mężczyzna / чоловік

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Місце народження (місто): *

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Країна народження: *

13. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Громадянство:

14. Stan cywilny / Marital status / État civil / Сімейний стан: *

15. Wykształcenie / Education / Education / Освіта: *

Rysopis / Description / Description / Опис:

16. Wzrost / Height / Taille / Pіст: *

17. Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Колір очей: *

Dane kontaktowe

18. Polski numer telefonu / Polish telephone number / Numéro de téléphone polonais / Польський номер телефону: *

19. Adres e-mail / Адреса електронної пошти *

Adres zamieszkania w Polsce / Адреса проживання в Польщі

20. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: *

21. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: *

22. Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт: *

23. Ulica / Street / Rue / Улица:

24. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: *

25. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:

26. Ostatni Twój przyjazd do Polski / The last arrival to Poland / La dernière arrivée en Pologne / Ваш останній візит до Польщі *

27. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?*

Nie

Tak

28. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?**

Nie

Tak

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *

Zgoda na przetwarzanie przesyłanych danych osobowych zgodnie z regulaminem strony

Wyślij dane